MIOCARDIOPATIA IPERTROFICA

La miocardiopatia ipertrofica (MCI) è una malattia genetica del muscolo cardiaco caratterizzata da un ispessimento anomalo del miocardio, in assenza di condizioni di sovraccarico emodinamico come ipertensione arteriosa o valvulopatie. L'ipertrofia coinvolge prevalentemente il ventricolo sinistro, con particolare predilezione per il setto interventricolare, e può determinare una ostruzione del tratto di efflusso del ventricolo sinistro (LVOT).

La MCI è una delle principali cause di morte cardiaca improvvisa nei giovani atleti e può manifestarsi con sintomi variabili, dall’assenza di segni clinici fino a insufficienza cardiaca avanzata. Il decorso della malattia dipende dall’estensione dell’ipertrofia, dalla presenza di disfunzione diastolica e dal coinvolgimento del sistema elettrico cardiaco.

Epidemiologia

La miocardiopatia ipertrofica è la cardiomiopatia genetica più comune, con una prevalenza stimata di circa 1 caso ogni 500 individui. Tuttavia, studi genetici più recenti suggeriscono una prevalenza fino a 1 su 200, poiché molte forme rimangono non diagnosticate.

Si tratta di una malattia autosomica dominante, causata da mutazioni nei geni che codificano le proteine sarcomeriche, in particolare MYH7 (catena pesante della miosina) e MYBPC3 (proteina C legante la miosina). Circa il 60% dei casi ha una base genetica identificabile, mentre il restante 40% è idiopatico o sporadico.

La malattia può manifestarsi a qualsiasi età, ma i sintomi diventano più evidenti nell’adolescenza o nella prima età adulta. Nei giovani atleti, la MCI è la principale causa di morte cardiaca improvvisa da aritmie ventricolari maligne, spesso innescate da un intenso sforzo fisico.

Fisiopatologia

La miocardiopatia ipertrofica è caratterizzata da un ispessimento disomogeneo del miocardio, che altera la normale architettura del cuore e compromette sia la funzione diastolica che la perfusione coronarica.

I principali meccanismi fisiopatologici includono:

• Ipertrofia miocardica asimmetrica: l'ispessimento interessa principalmente il setto interventricolare, causando un restringimento del tratto di efflusso del ventricolo sinistro (LVOT) in oltre il 70% dei pazienti.
• Disfunzione diastolica: l’ipertrofia riduce la compliance ventricolare, ostacolando il riempimento diastolico e aumentando le pressioni di riempimento atriali.
• Alterazioni microvascolari: la disorganizzazione delle miofibrille e la fibrosi interstiziale causano ischemia miocardica, anche in assenza di coronaropatia.
• Instabilità elettrica: la disorganizzazione delle fibre miocardiche predispone a aritmie ventricolari, aumentando il rischio di morte cardiaca improvvisa.

Nei pazienti con ostruzione del LVOT, la presenza di un gradiente pressorio intraventricolare può determinare sintomi da bassa portata cardiaca, con sincope, dispnea e dolore toracico. L’ostruzione è accentuata dallo sforzo fisico, dall'aumento del tono simpatico e dalla riduzione del precarico.

Nel tempo, la progressione della malattia può portare a fibrosi miocardica, insufficienza cardiaca e, in alcuni casi, alla necessità di interventi terapeutici avanzati, come alcolizzazione del setto o miomectomia chirurgica.

Clinica

La presentazione clinica della miocardiopatia ipertrofica (MCI) è estremamente variabile: alcuni pazienti rimangono asintomatici per tutta la vita, mentre altri sviluppano sintomi progressivi di insufficienza cardiaca o manifestano aritmie potenzialmente fatali.

Segni e sintomi principali

• Dispnea da sforzo: il sintomo più comune, dovuto alla disfunzione diastolica e all'aumento delle pressioni di riempimento atriali.
• Angina pectoris: presente anche in assenza di coronaropatia, causata da ischemia microvascolare e aumento della domanda miocardica di ossigeno.
• Palpitazioni: spesso associate a aritmie atriali (fibrillazione atriale) o ventricolari.
• Sincope o pre-sincope: correlata a ostruzione del tratto di efflusso del ventricolo sinistro (LVOT) o aritmie maligne.
• Morte cardiaca improvvisa: evento raro ma possibile, soprattutto nei giovani atleti.

La sintomatologia tende a peggiorare in condizioni di riduzione del precarico (disidratazione, farmaci vasodilatatori) o di aumento del postcarico (ipertensione, stress fisico), che esacerbano l'ostruzione del LVOT e la conseguente riduzione della portata cardiaca.

Esame obiettivo

All’auscultazione cardiaca, i pazienti con MCI possono presentare un soffio sistolico eiettivo, che si intensifica in ortostatismo o con la manovra di Valsalva, a causa della riduzione del precarico che accentua l’ostruzione del LVOT. Altri segni clinici possono includere:

• Tono S4: espressione della ridotta compliance ventricolare sinistra.
• Itto della punta iperdinamico e dislocato lateralmente: segno di ipertrofia ventricolare sinistra.
• Pulsazioni carotidi bifasiche: dovute alla ridotta compliance ventricolare e al doppio picco sistolico.

Diagnosi

La diagnosi di miocardiopatia ipertrofica si basa su una combinazione di anamnesi, esame obiettivo ed esami strumentali, con particolare rilievo all’ecocardiografia per confermare la presenza di ipertrofia miocardica >15 mm in assenza di cause secondarie.

Esami diagnostici

• Elettrocardiogramma (ECG): frequentemente mostra segni di ipertrofia ventricolare sinistra, onde T invertite profonde nelle derivazioni precordiali e, talvolta, aritmie ventricolari.
• Ecocardiografia transtoracica: esame cardine per la diagnosi, consente di valutare lo spessore del setto interventricolare, il gradiente di ostruzione del LVOT e la disfunzione diastolica.
• Test da sforzo: utile per valutare la risposta pressoria, l'induzione di aritmie e la comparsa di sintomi sotto stress.
• Holter ECG 24h: indicato per identificare aritmie ventricolari, che aumentano il rischio di morte improvvisa.
• Risonanza magnetica cardiaca (CMR): fondamentale nei casi dubbi o per valutare la fibrosi miocardica mediante contrasto al gadolinio.
• Test genetico: raccomandato nei pazienti con storia familiare positiva, per identificare mutazioni nei geni sarcomerici.

Diagnosi differenziale

È essenziale escludere altre condizioni che possono causare ipertrofia ventricolare sinistra, come:

• Cardiomiopatia ipertensiva: caratterizzata da un’ipertrofia più simmetrica e regressione con il trattamento antipertensivo.
• Amiloidosi cardiaca: spesso associata a ispessimento delle pareti ventricolari e alla presenza di gadolinio diffuso alla CMR.
• Malattia di Fabry: da considerare nei pazienti giovani con ipertrofia ventricolare e alterazioni cutanee o renali.
• Atleti con cuore d’atleta: caratterizzato da ipertrofia simmetrica e reversibile con la sospensione dell’attività sportiva intensa.

Una diagnosi accurata è fondamentale per identificare i pazienti ad alto rischio e avviare un trattamento mirato.

Terapia

L’obiettivo del trattamento della miocardiopatia ipertrofica (MCI) è ridurre i sintomi, migliorare la qualità di vita e prevenire le complicanze, in particolare la morte cardiaca improvvisa. La gestione terapeutica dipende dalla presenza di ostruzione del tratto di efflusso del ventricolo sinistro (LVOT) e dal rischio aritmico del paziente.

Terapia farmacologica

La terapia farmacologica rappresenta il primo approccio nei pazienti sintomatici, con l’obiettivo di migliorare la tolleranza allo sforzo e ridurre l’ostruzione dinamica del LVOT. I farmaci più utilizzati includono:

• Beta-bloccanti (bisoprololo, metoprololo, carvedilolo): riducono la frequenza cardiaca e migliorano la perfusione diastolica, riducendo i sintomi.
• Calcio-antagonisti non diidropiridinici (verapamil, diltiazem): utili nei pazienti intolleranti ai beta-bloccanti, migliorano il riempimento diastolico.
• Disopiramide: agente antiaritmico con effetto inotropo negativo, utilizzato nei pazienti con sintomi persistenti e ostruzione severa.
• Inibitori della miosina cardiaca (mavacamten): nuova classe di farmaci approvata per ridurre l’ostruzione e migliorare la performance cardiaca.

Nei pazienti con fibrillazione atriale concomitante, è indicata la terapia anticoagulante con DOAC o warfarin per prevenire eventi tromboembolici.

Gestione invasiva

Nei pazienti con ostruzione LVOT severa (gradiente ≥50 mmHg) e sintomi refrattari alla terapia farmacologica, si considerano approcci invasivi per ridurre l’ostruzione:

• Alcolizzazione del setto: ablazione con alcol della prima branca settale per ridurre lo spessore del setto interventricolare.
• Miomectomia chirurgica: intervento di resezione del setto ipertrofico, indicato nei pazienti giovani e sintomatici.
• Impianto di defibrillatore (ICD): indicato nei pazienti ad alto rischio di aritmie ventricolari maligne.

Prognosi

La prognosi della miocardiopatia ipertrofica è estremamente variabile e dipende dalla presenza di ostruzione, dal rischio aritmico e dalla gestione terapeutica. La sopravvivenza a lungo termine è buona nei pazienti ben controllati, con un tasso di sopravvivenza a 5 anni superiore all’80%.

Fattori di rischio per morte improvvisa

Nei pazienti con MCI, la morte cardiaca improvvisa rappresenta la principale causa di eventi fatali. I fattori di rischio includono:

• Storia familiare di morte improvvisa: primo grado con eventi fatali inspiegati.
• Sincope inspiegata: specialmente nei giovani con MCI.
• Presenza di tachicardia ventricolare non sostenuta (TVNS): documentata all'Holter ECG.
• Spessore del setto ≥30 mm: correlato a un rischio elevato di eventi aritmici.
• Risposta pressoria anomala allo sforzo: incapacità di aumentare la pressione sistolica.

L’identificazione precoce dei pazienti ad alto rischio consente di implementare strategie preventive, come l’impianto di un defibrillatore automatico impiantabile (ICD), che ha dimostrato di ridurre significativamente la mortalità nei soggetti ad alto rischio.

Complicanze

La miocardiopatia ipertrofica (MCI) può evolvere in forme più severe, con un impatto significativo sulla qualità di vita e sulla prognosi. Le principali complicanze includono:

Morte cardiaca improvvisa (SCD)

La morte cardiaca improvvisa è una delle complicanze più temute della MCI, soprattutto nei giovani atleti. È causata da tachicardia ventricolare sostenuta o fibrillazione ventricolare. Il rischio è maggiore nei pazienti con fattori di rischio elevati, per i quali è indicato l’impianto di un defibrillatore automatico impiantabile (ICD).

Fibrillazione atriale e tromboembolismo

Circa il 20-25% dei pazienti con MCI sviluppa fibrillazione atriale, a causa dell’aumento della pressione atriale sinistra e della fibrosi atriale progressiva. Questa condizione aumenta il rischio di ictus ischemico e richiede una gestione con terapia anticoagulante nei pazienti ad alto rischio tromboembolico.

Insufficienza cardiaca

L’insufficienza cardiaca nella MCI può manifestarsi in due forme:

• Con frazione di eiezione conservata (HFpEF): dovuta all’alterato riempimento diastolico e alla rigidità ventricolare.
• Con frazione di eiezione ridotta (HFrEF): meno comune, si verifica nella fase avanzata con progressione verso la miocardiopatia dilatativa e disfunzione contrattile.

Endocardite infettiva

I pazienti con MCI e insufficienza mitralica significativa sono a rischio di endocardite infettiva, a causa delle turbolenze emodinamiche sulla valvola mitrale. In questi pazienti è indicata la profilassi antibiotica nelle procedure invasive ad alto rischio.

Evoluzione verso la miocardiopatia restrittiva

Nei pazienti con fibrosi miocardica diffusa, la MCI può evolvere verso una forma restrittiva con severa compromissione del riempimento ventricolare e incremento delle pressioni di riempimento, con un quadro simile all’amiloidosi cardiaca.

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